נא לסמן! מעוניינים להגיש בקשת הצטרפות לתכנית הליכה נורדית

שם הסניף/המועדון: *

השתייכות לסניף:

כתובת המועדון:

טלפון:

פקס:

מפעיל המועדון:

נא לציין מי מפעיל המועדון למשל:אקים, החברה למתנסים, רשות מקומית, פרטי וכו...

שם רכז המועדון:

Email של רכז המועדון:

טלפון של רכז המועדון:

מספר החברים הפעילים במועדון-נא לציין מספר

פרופיל החברים הפעילים במועדון: צעירים בוגרים מעורב

כמה מגיעים מהדיור?

כמה מגיעים מהקהילה?

ימי פעילות המועדון: א ב ג ד ה ו שבת

האם מתקיימת במועדון פעילות ספורט באופן קבוע ? כן לא

במידה ומתקיימת פעילות ספורט קבועה, נא לפרט.

שם ממלא הטופס

תפקיד ממלא הטופס

כתוב לנו